Für Kolleginnen und Kollegen

Möchten Sie einen Patienten überweisen?

Ihnen steht hier ein vorgefertigtes Formular zum Ausfüllen bereit:  PDF Überweisungsformular

 

1. Laden Sie das PDF-Formular herunter.

2. Öffnen, ausfüllen und speichern des PDF-Formulars auf ihrem Computer

3. Schicken Sie das PDF-Formular an uns:

     a. datengeschützt via  „HIN-Mail“ an gesichtschirurgie-bern@hin.ch

     b. per Fax:  031 311 15 76

     c. per Briefpost

 

Noch schneller geht es mit diesem Online Formular (Sie erhalten eine Kopie Ihrer Überweisung auf Ihre Mailadresse):

 

Patientenüberweisung
Name des überweisenden Arztes *

E-Mail des überweisenden Arztes *

Datum *


Patient:
Patient Anrede *

Patientenname *

Geburtsdatum (dd/mm/yy) *

Strasse

PLZ/Ort *

E-Mail

Telefon *

Diagnose / Befund

Bisherige Therapie

Durchzuführende Therapie

Radiologische Abklärung

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